Nifas

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Masa nifas merupakan masa yang rawan karena ada beberapa risiko yang mungkin terjadi pada masa itu, antara lain : anemia, pre eklampsia/ eklampsia, perdarahan post partum, depresi masa nifas, dan infeksi masa nifas. Diantara resiko tersebut ada dua yang paling sering mengakibatkan kematian pada ibu nifas, yakni infeksi dan perdarahan. Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002 / 2003 menunjukkan bahwa angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan pada tahun 2007 AKI menjadi 263 per 100.000 kelahiran hidup.

Adapun penyebab langsung yang berkaitan dengan kematian ibu adalah komplikasi pada kehamilan, persalinan, dan nifas tidak ditangani dengan baik dan tepat waktu. Kematian ibu pada masa nifas biasanya disebabkan oleh infeksi nifas (10%), ini terjadi karena kurangnya perawatan pada luka, perdarahan (42%) (akibat robekan jalan lahir, sisa placenta dan atonia uteri), eklampsi (13%), dan komplikasi masa nifas (11%) (Siswono, 2005). Sedangkan jumlah kematian ibu pada masa nifas di Propinsi Riau cenderung meningkat, berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau bahwa jumlah kematian ibu dalam masa kehamilan, persalinan, dan masa nifas tahun 2012 sebanyak 179 orang, tahun 2014 sebanyak 199 orang,

B.     Tujuan Penulisan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definisi masa nifas

Masa nifas adalah : 1). dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu (Saifudin, 2002 dan Sarwono, 2002); 2). masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama fase ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 1998); 3). Stright (2007) mengatakan bahwa masa nifas adalah periode setelah 6 minggu atau 40 hari setelah kelahiran, dimulai dari akhir persalinan sampai dengan kembalinya organ-organ reproduksi ke keadaan sebelum hamil. Masa nifas ini dimulai beberapa jam sesudah lahirnya placenta dan mencakup 6 minggu berikutnya (Pusdiknakes-WHO-JHPIEGO, 2003).

B.     Klasifikasi nifas

Nifas dibagi dalam tiga periode yaitu : 1). Puerperium dini yaitu kepulihan di mana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan; 2). Puerperium intermedialyaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu; 3).Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan (Harnawatiaj,2008 )

Pada periode masa nifas keadaan tubuh ibu akan berangsur kembali seperti sedia kala dan dapat dibagi menjadi keadaan : a). masa segera setelah persalinan (dalam dua jam pertama persalinan); b). 2-7 hari pasca-persalinan; c). 7-28 hari pasca persalinan (Saraswati Ina, Tarigan Hakim Lukman, 2002).

C.    Perubahan fisiologis dan psikologis pada masa nifas

Pada masa ini terjadi perubahan- perubahan fisiologi, yaitu : perubahan fisik, involusi uterus dan pengeluaran lochea, laktasi/ pengeluaran air susu ibu, perubahan sistim tubuh lainnya, dan perubahan psikis (Saifuddin, 2000). Terdapat tiga proses penting pada masa nifas, yaitu : involusi, haemokonsentrasi dan proses laktasi atau menyusui.

1.      Perubahan Fisiologis

Dijumpai kejadian penting pada masa nifas, yaitu :

a.       Rahim (uterus),

Rahim adalah organ tubuh yang spesifik dan aneh, bisa mengecil dan membesar dengan menambah dan mengurangi jumlah selnya. Uterus yang berbobot 60 gram sebelum kehamilan secara perlahan-lahan bertambah besarnya hingga 1 kg selama masa kehamilan, dan setelah persalinan, akan kembali pada keadaan sebelum hamil. Ketika bayi dilahirkan maka fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus 1000 gram, pada akhir kala tiga persalinan tinggi fundus uteri (TFU) teraba 2 jari di bawah pusat dengan berat uterus 750 gram, 1 minggu post partum TFU teraba pertengahan pusat simpisis dengan berat uterus 500 gram, 2 minggu post partum TFU tidak teraba diatas simpisis dengan berat uterus 50 gram, 6 minggu post partum TFU bertambah kecil dengan berat uterus 50 gram (Harnawatiaj, 2007).

Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot hanya 60 gram (PUSDIKNAKES, WHO, JHPIEGO, 2003). Bila uterus tidak mengerut, seperti pada kasus atonia uteriatau hipotonia uteri, pembuluh darah masih terbuka dan darah masih tetap mengalir keluar. Hal ini sangat berbahaya, oleh karena itu begitu bayi dan plasenta lahir bidan atau petugas kesehatan berusaha tetap mempertahankan kontraksi uterus, sehingga otot- otot rahim mengkerut semua, pembuluh darah uterus terjepit dan darah berhenti mengalir.

Jika tidak, maka dapat terjadi perdarahan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot- otot polos uterus (Bobak, 2005). Pada hari ke – 10 sampai dengan 14 setelah melahirkan rahim tidak teraba lagi dari luar, bekas plasenta (ari-ari) yang tertanam dalam rahim disebutplasental bed, akan mengecil karena kontraksi rahim dan akan kembali pada kondisi semula selama masa nifas (Huliana Mellyna, 2001). Proses involusi terjadi karena adanya proses autolisis (perusakan secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan). Sel- sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil menetap, inilah penyebab ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil (Harnawatiaj, 2007).Proses ini akan disertai rasa sakit namun rasa sakit ini akan mulai hilang pada hari ke – 10 paska persalinan (Sinsin Iis, 2008).

Haemokonsentrasi, selama hamil darah ibu relatif lebih encer, karena cairan darah ibu lebih banyak (haemodilatasi), sementara sel darahnya berkurang. Bila diperiksa kadar darahnya (haemoglobin) akan tampak sedikit penurunan dari angka normal, sebesar 11- 12 gr%. Sehingga umumnya ibu hamil cenderung mengalami anemia pada masa kehamilannya, setelah melahirkan, sistim sirkulasi darah ibu akan kembali seperti semula, darah kembali mengental, dimana kadar perbandingan sel darah dan cairan darah kembali normal (Kurniasih Dedeh, 2005). Umumnya hal ini terjadi pada hari ke-3 sampai 15 hari masa nifas (Novitasari, 2006).

b.      Lochea

Lochea adalah : (a). cairan yang keluar dari liang atau lubang senggama setelah bayi lahir (Krisna, 2007); (b). sekret luka yang berasal dari luka dalam uterus terutama luka plasenta dan keluar melalui vagina; (c). Sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas (Harnawatiaj, 2007).

Mula- mula cairan berwarna merah, kemudian berubah menjadi merah tua atau merah coklat, cairan ini dapat mengandung bekuan darah kecil. Selama dua jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi. Setelah waktu tersebut, aliran lochea yang keluar harus semakin berkurang (Bobak, 2005).

Adapun jenis- jenis lochea berdasarkan urutan keluarnya adalah : (a). Lochea rubra (cruenta),terutama mengandung darah segar (seperti darah haid) dan debris desidua serta debris trofoblastik (verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium atau feses janin). Hal ini menunjukkan bahwa darah nifas berpotensi mengandung banyak kuman. Aliran menyembur, menjadi merah muda atau coklat setelah 1- 2 hari; (b). Lochea sanguinolenta/serosa, terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit, dan debris jaringan, berwarna kuning berisi darah dan lendir yang terjadi sekitar hari ke-3 sampai hari ke-7. Setelah 10 hari bayi lahir, warna cairan ini menjadi kuning sampai putih; (c). Lochea serosa, berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi terjadi pada hari ke 7 sampai 14 masa nifas; (d). Lochea alba, mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum, dan bakteri yang keluar setelah 2 minggu masa nifas. Lochea alba, bisa bertahan selama dua sampai enam minggu setelah bayi lahir (Bobak, 2005). Setiap perubahan pada pola pengeluaran lochea bila disertai suatu perpanjangan pengeluaran darah, ada kemungkinan keadaan ini abnormal, seperti terdapat sisa plasenta, selaput ketuban atau luka jalan lahir yang masih berdarah (Manuaba, 2002). Jika cairan yang keluar seperti nanah dan berbau busuk maka hal ini merupakan tanda-tanda infeksi disebut lochea purulenta dan bila pengeluaran lochea tidak lancar disebut lochiostasis.

Pengkajian jumlah aliran lochea berdasarkan observasi tampon perineum sulit untuk dilakukan. Lochea rubra yang menetap pada awal periode nifas menunjukkan perdarahan berlanjut sebagai akibat fragmen placenta atau membran yang tertinggal. Terjadinya perdarahan setelah hari ke-10 masa nifas menandakan adanya perdarahan pada bekas tempat placenta yang mulai memulih. Namun, setelah 3- 4 minggu, perdarahan mungkin disebabkan oleh infeksi atau subinvolusi. Lochea serosa atau lochea alba yang berlanjut bisa menandakan endometritis,terutama jika disertai demam, rasa sakit, atau nyeri tekan pada abdomen yang dihubungkan dengan pengeluaran cairan.

Bau lochea menyerupai bau cairan menstruasi, jika lochea menimbulkan bau busuk biasanya hal tersebut merupakan tanda infeksi dan perlu diingat bahwa tidak semua perdarahan pervaginam pada masa nifas disebut lochea (Bobak, 2005).

c.       Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. Delapan belas jam setelah bersalin, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Ectoservix (bagian serviks yang menonjol ke vagina) terlihat memar dan ada sedikit laserasi kecil, kondisi ini merupakan tempat yang baik untuk perkembangan infeksi. Muara serviks yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin masih dapat dimasukkan ke dalam muara serviks pada hari ke-4 sampai ke-6 masa nifas, tetapi hanya tangkai kuret terkecil yang dapat dimasukkan pada akhir minggu ke-2, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup. Muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah, sering disebut seperti mulut ikan (Bobak, 2005).

d.      Vagina dan Perineum

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil. Estrogen pada masa nifas yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, enam sampai delapan minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu ke empat, walaupun tidak akan semenonjol pada ibu yang nullipara. Pada umumnya rugae akan memipih secara permanen. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina. Kekeringan lokal dan rasa tidak nyaman saat koitus (dispareunia) menetap sampai fungsi ovarium kembali normal dan menstruasi dimulai kembali.

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada masa nifas hari ke-5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan seperti sebelum melahirkan. Perineum adalah area jalan lahir (vagina) dengan anus (rectum). Jika dalam persalinan dilakukan tindakan episiotomi maka tindakan yang paling penting yaitu cara merawat atau membersihkannya. Ini dilakukan pada persalinan ibu primipara, karena ibu belum memiliki pengetahuan tentang cara mengejan yang baik (Saifuddin 2002).

Haemorrhoid (varises anus) umumnya terlihat. Ibu sering mengalami gejala seperti rasa gatal, tidak nyaman dan perdarahan berwarna merah terang pada waktu defekator. Ukuran haemorrhoid biasanya mengecil beberapa minggu setelah bayi lahir.

e.       Sistim Endokrin

Selama periode nifas, terjadi perubahan hormon yang sangat besar, pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon human placental lactogen (hPL), estrogen, dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa nifas. Kadar progesteron dan estrogen menurun secara mencolok setelah plasenta lahir, kadar terendahnya dicapai setelah satu minggu masa nifas.

Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraseluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil. Pada ibu yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari ibu yang menyusui pada masa nifas hari ke- 17. Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi juga berbeda- beda pada ibu nifas yang satu dengan yang lainnya. Hal ini dapat dipengaruhi oleh keputusan ibu untuk menyusui bayinya atau tidak. Kadar prolaktin yang tinggi pada ibu yang menyusui tampaknya berperan dalam menekan terjadinya ovulasi.

Karena kadar FSH (follicel stimulating hormone) terbukti sama pada ibu menyusui dan tidak menyusui, jadi dapat disimpulkan bahwa ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika kadar prolaktin meningkat. Pada ibu yang menyusui kadar prolaktin akan meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan. Itulah sebabnya mengapa pada sebagian ibu nifas terjadi penundaan haid, yakni haid tidak kunjung datang setelah bayi berusia 6 bulan bahkan ada yang sampai berusia 12 bulan. Sebuah penelitian menyebutkan 10- 30% ibu mengalami peningkatan kadar prolaktin yang terus menerus meskipun masa nifas sudah berakhir. Gangguan ini disebut hiperprolaktinemia, Selain mengakibatkan penundaan haid hal ini dapat menyebabkan amenorrhoe.

Pada beberapa ibu, gangguan ini biasanya disertai dengan oligomenorrhoe (siklus haid lebih lama dari 35 hari) atau polymenorrhoe (siklus haid lamanya kurang dari 21 hari), hipomenorrhoe (volume darah sedikit atau kurang dari 10 cc dan singkat), menorraghia (haid ibu lama dan bergumpal- gumpal, volume darah banyak atau > 80 cc) dan metrorrghia (perdarahan diluar msa haid). Bahkan keadaan ini tidak jarang mengakibatkan perdarahan fungsional atau perdarahan yang mengakibatkan tidak berfungsinya suatu organ tubuh) (Women Health’s Mon, 2004).

Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh frekuensi, lama menyusui dan banyaknya makanan tambahan yang diberikan untuk ibu. Perbedaan individual dalam kekuatan menghisap bayi kemungkinan juga mempengaruhi kadar prolaktin. Hal ini memperjelas bukti bahwa menyusui bukanlah bentuk KB (Keluarga Berencana) yang baik. Setelah melahirkan, kadar prolaktin pada ibu yang tidak menyusui mengalami penurunan mencapai rentang sebelum hamil dalam dua minggu. Pada ibu yang tidak menyusui, ovulasi terjadi dini, yakni dalam 27 hari setelah melahirkan, dengan waktu rata- rata 70- 75 hari. Pada ibu yang menyusui, waktu rata- rata terjadinya ovulasi sekitar 190 hari.

Diantara ibu yang menyusui, 15 % mengalami menstruasi dalam enam minggu dan 45% dalam 12 minggu. Diantara ibu yang tidak menyusui, 40% mengalami menstruasi dalam enam minggu, 65% dalam 12 minggu, dan 90% dalam 24 minggu. Pada ibu menyusui 80% siklus menstruasi pertama tidak mengandung ovum (anovulatory). Pada ibu yang tidak menyusui 50% siklus pertama tidak mengandung ovum. Cairan menstruasi pertama setelah melahirkan biasanya lebih banyak daripada normal. Dalam tiga sampai empat siklus, jumlah cairan menstruasi ibu kembali seperti sebelum hamil (Bobak, 2005).

f.       Abdomen

Apabila ibu berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomennya akan menonjol dan ibu tampak seolah- olah masih hamil. Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen ibu akan rileks dan diperlukan sekitar enam minggu untuk dinding abdomennya kembali pada keadaan sebelum hamil. Kulit memperoleh kembali elastisitasnya, tetapi sejumlah kecil striae menetap. Pengembalian tonus otot bergantung pada kondisi tonus sebelum hamil, senam nifas, dan jumlah jaringan lemak.

g.      Sistim Urinarius

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan pengingkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah ibu melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama nifas. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah ibu melahirkan. Diperlukan kira- kira dua sampai delapan minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. Pada sebagian kecil ibu, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

Dalam 12 jam setelah bersalin, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama ia hamil. Salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang teretensi selama masa hamil ialah diaforesis luas, terutama pada malam hari, selama dua sampai tiga hari pertama setelah melahirkan. Diuresis pada masa nifas, disebabkan oleh penurunan kadar estrogen, hilangnya peningkatan tekanan vena pada tungkai bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme lain tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urine menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa nifas. Pengeluran kelebihan cairan yang tertimbun selama hamil kadang- kadang disebut kebalikan metabolisme air pada masa hamil (reversal of the water metabolism of pregnancy).

Trauma bisa terjadi pada uretra dan vesica urinaria selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding vesica urinaria dapat mengalami hiperemesis dan edema. Distensi vesica urinaria yang muncul segera setelah ibu melahirkan dapat menyebabkan perdarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik (Bobak, 2005).

h.      Sistim Gastro Intestinal

Ibu biasanya merasakan lapar setelah bersalin, oleh karena itu ibu boleh mengkonsumsi makanan ringan. Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Hal ini dapat disebabkan karena menurunnya tonus otot usus selama proses persalinan dan pada awal masa nifas. Ibu seringkali sudah menduga nyeri saat defekasi akibat nyeri yang dirasakannya pada perineum akibat episiotomi, laserasi atau haemorrhoid. Kebiasaan BAB yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali ke normal.

i.        Payudara

Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara ibu selama hamil (estrogen dan progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin, kortisol, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan hormon- hormon ini untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagian ditentukan oleh sikap ibu dalam memutuskan apakah ibu akan menyusui bayinya atau tidak. Bagi ibu yang tidak menyusui biasanya payudara teraba nodular (pada ibu yang tidak hamil teraba granular). Nodularitas bersifat bilateral dan difus. Apabila ibu memilih untuk tidak menyusui dan tidak menggunakan obat antilaktogenik, kadar prolaktin akan turun dengan cepat. Sekresi dan ekskresi kolostrum menetap selama beberapa hari pertama setelah ibu melahirkan. Pada jaringan payudara beberapa ibu, saat palpasi dilakukan pada hari kedua dan ketiga, dapat ditemukan adanya nyeri seiring dimulainya produksi susu. Pada hari ketiga dan keempat masa nifas bisa terjadi pembengkakan (engorgement), karena pada hari tersebut ASI diproduksi. Jumlah rata- rata ASI yang dihasilkan dalam 24 jam meningkat sejalan dengan waktu : minggu pertama (6 sampai 10 ons); 1- 4 minggu (20 ons); setelah 4 minggu (30 ons) (Stright, 2005).

Payudara teregang (bengkak), keras, nyeri bila ditekan, dan hangat jika diraba (kongesti pembuluh darah menimbulkan rasa hangat). Distensi payudara terutama disebabkan oleh kongesti sementara vena dan pembuluh limfatik, bukan akibat penimbunan air susu. Air susu dapat dikeluarkan dari puting. Jaringan payudara di axilla (tail of spence) dan jaringan payudara atau puting tambahan juga bisa terlibat. Pembengkakan dapat hilang dengan sendirinya dan rasa tidak nyaman biasanya berkurang dalam 24 jam sampai 36 jam. Apabila bayi belum menghisap (atau dihentikan), laktasi berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu, sedangkan bagi ibu yang tidak menyusui, ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang terisi berubah posisi dari hari ke hari. Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan (kolostrum) dikeluarkan dari payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara teraba hangat dan keras ketika disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama sekitar 4 jam. Susu putih kebiruan (tampak seperti susu skim) dapat dikeluarkan dari puting susu. Puting susu harus dikaji erektilitasnya sebagai kebalikan dari inversi dan untu menemukan apakah ada fissura atau keretakan.

j.        Sistim Kardiovaskuler

Setelah terjadi diuresis yang mencolok akibat penurunan kadar estrogen, volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil. Jumlah sel darah merah dan hemoglobin kembali normal pada hari ke-5. Meskipun kadar estrogen mengalami oenurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi dari pada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini (Harnawatiaj, 2007).

k.      Sistim Neurologi

Perubahan neurologis selama puerperium merupakan adaptasi neurologis yang terjadi saat ibu hamil dan disebabkan trauma yang dialami ibu saat bersalin dan melahirkan.

l.        Sistim Musculo-Scletal

Adaptasi sistim musculoscletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung secara terbalik pada masa nifas. Adaptasi ini mencakup hal- hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran uterus. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke-8 setelah ibu melahirkan. Akan tetapi, walaupun semua sendi lain kembali ke keadaan normal sebelum hamil, kaki ibu tidak mengalami perubahan setelah melahirkan. Ibu yang baru menjadi ibu akan memerlukan sepatu yang ukurannya lebih besar.

m.    Sistim Integumen

Chloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Pada beberapa ibu, pigmentasi pada daerah tersebut akan menetap. Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar, tetapi tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh darah sepertispider angioma (nevi), eritema palmar, dan epulis biasanya berkurang sebagai respons terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir. Pada beberapa ibu spider nevi menetap. Rambut halus tumbuh dengan lebat pada waktu hamil biasanya akan menghilang setelah ibu melahirkan, tetapi rambut kasar yang timbul sewaktu hamil biasanya akan menetap. Konsistensi dan kekuatan kuku akan kembali pada keadaan sebelum hamil. Diaforesis ialah perubahan yang sangat jelas terlihat pada sistim integumen.

2.      Perubahan Psikologis

Selain mengalami perubahan- perubahan fisiologi, ibu nifas juga mengalami perubahan psikologis, meliputi ; a). Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stres, terutama ibu primipara; b). Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa transisi menjadi orang tua; c). Respon dan support dari kelurga dan teman dekat; d). Riwayat pengalaman hamil dan melahirkan yang lalu; e). Harapan atau keinginan dan aspirasi ibu saat hamil dan melahirkan. Periode ini diekspresikan oleh Reva rubin yang terjadi 3 tahap yaitu :

(1). Fase taking- in, atau tahap ketergantungan terjadi pada hari pertama sampai kedua masa nifas, perhatian ibu terhadap kebutuhan dirinya, pasif dan tergantung. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya bukan berarti tidak memperhatikan, ibu lebih mengingat pengalaman melahirkan dan persalinan yang di alami, kebutuhan tidur meningkat, nafsu makan meningkat. Dalam fase ini yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayinya; (2).Fase taking- hold, fase ini berlangsung kira- kira 10 hari. Ibu berusaha mandiri dan berinisiatif, perhatian terhadap dirinya mengatasi tubuhnya, misalnya kelancaran miksi dan defekasi, melakukan aktifitas duduk, jalan, belajar tentang perawatan diri dan bayinya, timbul kurang percaya diri sehingga mudah mengatakan tidak mampu melakukan perawatan. Pada saat ini sangat dibutuhkan sistim pendukung terutama bagi ibu muda atau primipara karena pada fase ini seiring dengan terjadinya post partum blues; (3). Fase letting- go, atau saling ketergantungan. Dimulai pada minggu ke-5-6 setelah persalinan. Di alami setelah ibu tiba dirumah secara penuh merupakan pengaturan bersama keluarga, ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu. Tubuh ibu telah sembuh, secara fisik ibu mampu menerima tanggung jawab normal dan tidak lagi menerima peran sakit. Kegiatan seksualnya telah dilakukan kembali (Harnawatiaj, 2007).

3.      Perawatan Pada Masa Nifas

Dimasa lampau perawatan nifas sangat conservative, dimana ibu nifas diharuskan tidur terlentang selama 40 hari. Dampak sikap demikian pernah dijumpai di Surabaya, terjadi adhesi antara labium minus dan labium mayus kanan dan kiri, dan telah berlangsung hampir enam tahun. Pada masa sekarang perawatan nifas lebih aktif dengan dianjurkan untuk melakukan “mobilisasi dini” (early mobilization). Perawatan mobilisasi dini mempunyai keuntungan : melancarkan pengeluaran lochea, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

Perawatan pada masa nifas mengacu pada pelayanan medis dan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas. Pada masa ini, tubuh ibu mengadakan penyesuaian fisik dan psikologis terhadap proses kelahiran. Ada beberapa aspek penting perawatan masa nifas, salah satu diantaranya adalah pengobatan dini sepsis nifas yang mungkin mampu menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya. Pengobatan antibiotika yang diberikan selama empat hari sejak timbulnya demam telah memberikan hasil yang baik pada lebih dari 80% kasus (Royston Erica, 1994).

1.      Definisi

Perawatan masa nifas adalah perawatan terhadap ibu hamil yang telah selesai bersalin sampai alat- alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya kira- kira 6-8 minggu. Akan tetapi seluruh alat genitalia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu tiga bulan. Perawatan pada masa nifas sebenarnya dimulai pada kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan- kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada perlukaan jalan lahir atau luka bekas episiotomi, maka dilakukan penjahitan dan perawatan luka sebaik- baiknya. Bidan harus tetap waspada sekurang- kurangnya satu jam sesudah melahirkan, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.

Perawatan nifas dilakukan dalam bentuk pengawasan sebagai berikut :

a)      Rawat Gabung (Rooming in), ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar atau pada tempat yang terpisah. Keuntungan rooming in adalah : mudah menyusukan bayi, setiap saat selalu ada kontak antara ibu dan bayi serta sedini mungkin ibu telah belajar mengurus bayinya (Mochtar, 1998).

b)      Pemeriksaan Umum, meliputi tekanan darah, nadi, keluhan, dan sebagainya. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada kondisi ibu meliputi suhu badan, selera makan, dan lain-lain.

c)      Pemeriksaan Khusus, meliputi pemeriksaan pada payudara, dinding abdomen, perineum, bila ada laserasi jalan lahir/ luka maka dilakukan penjahitan dan perawatan luka sebaik- baiknya, vesica urinaria, rektum, secret yang keluar (lochea atau fluor albus) serta keadaan alat-alat kandungan (Mochtar, 1998).

2.      Tujuan Perawatan

Adapun tujuan dari perawatan pada msa nifas adalah :meningkatkan involusi uterus normal dan kembali ke keadaan sebelum hamil; mencegah atau meminimalkan komplikasi pada masa nifas; meningkatkan kenyamanan dan penyembuhan pelvik, jaringan perianal dan perineal; membantu pemulihan fungsi tubuh normal; meningkatkan pemahaman terhadap perubahan fisiologis dan psikologis, memfasilitasi perawatan bayi baru lahir dan perawatan mandiri oleh ibu baru; meningkatkan keberhasilan integrasi bayi baru lahir ke dalam unit keluarga; menyokong keterampilan peran orangtua dan pelekatan orangtua- bayi; menyiapkan perencanaan pulang yang efektif, termasuk rujukan yang tepat perawatan lanjutan di rumah (Stright,RB, 2005)

3.      Nasehat / hal- hal yang perlu diperhatikan pada masa nifas

a)      Istirahat dan mobilisasi, umumnya ibu sangat lelah setelah melahirkan, lebih- lebih bila persalinan berlangsung lama, karena ibu harus cukup beristirahat. Ibu memerlukan tidur yang banyak, berkisar 8- 12 jam per hari, ditambah tidak banyak bergerak pada siang hari. Ibu harus tidur terlentang selama 6 jam setelah bersalin pada ibu dengan persalinan yang normal dan 8 jam setelah bersalin untuk mencegah perdarahan (pada ibu yang menjalani caesar). Sesudah 8 jam ibu boleh miring ke kiri dan ke kanan untuk mencegah terjadinya thromboemboli/ thrombosis atau penyumbatan pembuluh darah, selain itu mobilisasi ini bertujuan untu mencegah terjadinya pembengkakan dan memperlancar sirkulsi darah. Pada hari kedua telah dapat duduk bila perlu ibu telah dapat melakukan senam nifas. Senam nifas ini bermanfat untuk memperbaiki sirkulasi darah, memperbaiki sikap tubuh, kekuatan otot panggul, otot perut dan otot tungkai bawah dan senam harus dilakukan secara bertahap. Senam nifas sebaiknya dilakukan dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, lalu secara teratur setiap hari. Setiap gerakan senam diulang sebanyak lima kali. Setiap hari, pengulangannya ditingkatkan menjadi 10 kali Pada hari ketiga masa nifas ibu sudah dapat jalan-jalan dan hari keempat dan kelima boleh pulang (Sinsin Iis, 2008). Mobilisasi ini tidak mutlak, bervariasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka (Mochtar, 1998).

b)      Diet/ Makanan, makanan yang diberikan harus bermutu tinggi dan cukup kalori, cukup protein, banyak cairan, banyak buah- buahan dan sayuran. Oleh karena itu ada beberapa hal yang harus diperhatikan ibu pada masa nifas dalam pengaturan diet, yakni :

·         Mengkosumsi tambahan kalori sebesar 500 kalori setiap hari.

·         Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.

·         Minum sedikitnya 3 liter air sehari (anjurkan ibu minum setiap kali menyusui)

·         Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari masa nifas.

·         Minum kapsul vitamin A yang dapat diberikan kepada bayinya melalui asinya.

Tetapi untuk memenuhi itu semua ibu tidak boleh memilih- milih makanan, selama makanan tersebut baik untuk pemulihan ibu dan bayinya makan ibu harus mengkonsumsinya, namun yang menjadi dilema bagi ibu setelah bersalin adalah masalah berat badan yang kenaikannya sangat meningkat. Banyak ibu menginginkan badannya kembali langsing seperti sebelum hamil, namun disisi lain ia harus menjaga pola makannya agar air susu tetap lancar.

c)      Buang Air Kecil (BAK), BAK harus secepatnya dilakukan sendiri (secara spontan) dalam 6- 8 jam, oleh karena itu bagi ibu nifas dianjurkan untuk minum 2- 3 liter per hari agar dapat BAK dengan lancar selain itu minum air sebanyak 2-3 liter perhari dapat menggantikan cairan tubuh yng hilang selama proses persalinan (Sinsin Iis). Urine yang dikeluarkan dari beberapa perkemihan harus diukur untuk mengetahui bahwa pengosonganvesica urinaria bejalan secara adekuat. Diharapkan setiap kali berkemih, urine yang keluar adalah 150 ml (Bobak, 2005). Kadang- kadang ibu nifas sulit untuk kencing, hal ini disebabkan oleh : (1). Adanya tekanan padamusculus sphincter vesica et urethrae akibat pengeluaran kepala janin sewaktu persalinan (Hanafiah, 2004) dan spasme oleh sphincter ani selama persalinan; (2). Menurunnya tonus vesica urinaria; (3). Adanya edema akibat trauma; dan (4). Adanya rasa takut akan timbulnya rasa nyeri. Bila vesica urinaria penuh dan ibu tidak dapat berkemih sendiri, maka sebaiknya kateterisasi dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi, karena pada masa ini mudah sekali terjadi infeksi seperti uretritis, sistitis, dan juga pielitis. Faktor pencetus timbulnya infeksi tersebut umumnya karena adanya partus lama yang kemudian diakhiri dengan vacum ektraksi atau cunam, yang lebih parah lagi, hal ini juga dapat mengakibatkan terjadinya retensio urine. Bila perlu, sebaiknya dipasang duer catheter atau indewling catheteruntuk memberi istirahat pada otot- otot vesica urinaria. Dengan demikian, jika ada kerusakan- kerusakan pada otot- otot vesica urinaria, otot- otot cepat pulih kembali sehingga tugasnya cepat pula kembali (Yusuf. M, 2008).

d)     Buang Air Besar (BAB), atau defecasi harus terjadi dalam waktu 3 sampai 4 hari masa nifas, bila ada obstipasi dan timbul coprostase hinggascibala tertimbun di rektum, kemungkinan akan terjadi febris. Bila terjadi hal ini, maka dapat dilakukan hugnah atau diberi laksansia per oral atau per rektal. Kemudian menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi sedini mungkin apalagi pada ibu yang proses persalinannya berjalan dengan normal.

e)      Pakaian, di pedesaan selama masa nifas, perut seorang ibu akan dibalut dengan kemban (stagen) dan pahanya diikat rapat setiap hari, hal ini dimaksudkan untu membantu mempercepat pemulihan uterus, padahal sebenarnya tindakan ini dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.

f)       ASI dan Papilla Mamae, sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan- persiapan pada kelenjar- kelenjar mammae untuk menghadapi proses laktasi. Laktasi adalah pembentukan dan pengeluaran ASI. Fisiologi laktasi itu sendiri adalah pada saat persalinan hormon estrogen dan progesteron menurun sedangkan prolaktin meningkat (Harnawatiaj, 2007). Perubahan yang terdapat pada kedua mammae antara lain, sebagai berikut : 1). proliferasi jaringan, terutama kelenjar- kelenjar dan alveolus mammaedan lemak; 2). pada ductus lactiferus terdapat cairan yang kadang- kadang dapat dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum); 3). hipervaskularisasi, terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae. Pembuluh- pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas. Tanda ini merupakan salah satu tanda tidak pasti untuk membantu diagnosis kehamilan; 4). setelah partus, efek supresi dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis menghilang. Mammae yang dipersiapkan pada masa kehamilan terpengaruhi, pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar- kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. Umumnya produksi air susu berlangsung pada hari ke- 2- 3 post partum. Pada hari pertama air susu mengandung kolostrum, yang merupakan cairan kuning lebih kental dari pada air susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin, oleh karena itu ASI (air susu ibu) sangat mudah dicerna oleh bayi.

Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada puting mammae. Dengan menetekkan bayi pada ibunya maka akan terjadi peningkatan produksi prolaktin yang mengakibatkan meningkatnya ASI, isapan pada puting susu merupakan rangsangan psikis yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipofise. Semakin sering ibu menetekkan bayinya, maka semakin meningkat pula produksi ASI (Saifuddin, 1999).

Supresi laktasi dengan pemberian estrogen untuk supresi LH seperti tablet Lynoral dan parlodel perlu dilakukan jika ibu memutuskan untuk tidak menyusui atau jika bayi meninggal, selain pemberian supresi dilakukan pembalutan mammae sampai tertekan. Salah satu intervensi nonfarmakologi yang sangat penting ialah mengenakan bra yang pas dan memberi topangan yang baik sekurang-kurangnya selam 72 jam pertama setelah melahirkan (Bobak, 2005), selain itu perlu juga diperhatikan khususnya bagi ibu yang menyusui untuk melakukan breast care (perawatan mammae) yang telah dimulai sejak ibu hamil supaya puting susu lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya, dan bagi ibu-ibu yang baru bersalin dianjurkan sekali menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya (Mochtar, 1998).

Hal- hal yang mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran ASI adalah : 1). Faktor anatomi payudara; 2). Faktor fisiologi nutrisi ibu; 3). Faktor istirahat; 4). Faktor hisapan bayi; 5). Obat- obatan; 6). Psikologi.

Adapun tujuan perawatan payudara antara lain : 1). Menjaga kebersihan payudara terutama kebersihan puting susu agar terhindar dari infeksi; 2). Menguatkan alat payudara, memperbaiki bentuk puting susu sehingga bayi menyusui dengan baik; 3). Merangsang kelenjar di susu sehingga produksi ASI lancar; 4). Mengetahui secara dini kelainan puting susu dan melakukan usaha untuk mengatasinya; 5). Mempersiapkan psikologi ibu untuk menyusui; 6). Mencegah pembendungan ASI (Almaqlansyah, 2008).

g)      Kembalinya Kesuburan dan Penggunaan Kontrasepsi pada masa nifas

Ovulasi dan dimulainya menstruasi dipengaruhi apakah ibu menyusukan bayinya atau tidak. Ibu yang menyusui bayinya memulai kembali menstruasinya dalam 12 minggu sebesar 45%, 80% memiliki satu atau lebih siklus anovulatory sebelum ovulasi yang pertama, sedangkan 40% ibu yang tidak menyusui memulai kembali menstruasinya dalam 6 minggu setelah melahirkan, 65% dalam 12 minggu dan 90% dalam 24 minggu, 50% berovulasi selama siklus pertama (Stright, 2005). Oleh karena itu penggunaan alat kontrasepsi (lebih awal) atau segera setelah persalinan dianjurkan untuk melindungi ibu dari kehamilan.

Biasanya ibu tidak akan menghasilkan sel telur (ovulasi) sebelum ibu mendapatkan lagi haidnya selama meneteki. Oleh karena itu, penggunaan alat kontrasepsi dapat ditunda sampai usia bayi 6 bulan apabila ibu belum haid. Metode Amenore Laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan baru. Namun cara ini mengakibatkan risiko 2% ibu mengalami kehamilan. Umumnya, alat kontrasepsi (alkon) yang direkomendasikan pada saat pertama kali melakukan hubungan seksual setelah nifas adalah kondom. Penggunaannya praktis dan cukup terjamin akurasinya, untuk berikutnya alkon yang disarankan adalah IUD (intra uterine device) (Astusti Panji Marfuah, 2008).

Pembicaraan awal tentang kembali ke masa subur dan melanjutkan hubungan seksual setelah kelahiran, pada ibu nifas sangat penting. Hubungan seks yang dilakukan selama masa nifas sangat berbahaya, karena pada saat itu serviks masih terbuka sehingga berisiko terhadap hal- hal berikut : 1). Infeksi, akibat hubungan seks pada saat serviks masih terbuka dapat menyedot kuman yang hidup diluar masuk kedalam uterus sehingga menyebabkan infeksi; 2). Sudden Death, mati mendadak setelah berhubungan seks. Pergerakan teknis dalam hubungan seks di vagina dapat mengakibatkan udara masuk kedalam uterus karena serviks masih terbuka. Dalam kondisi ini pembuluh darah bisa menyedot udara yang masuk dan membanyanya ke jantung. Udara yang masuk ke jantung dapat mengakibatkan kematian mendadak, oleh karena itu secara medis ibu dan suami tidak diperbolehkan melakukan hubungan seksual selama masa nifas (Uttiek, 2008).

Hubungan seks pada ibu yang mendapat robekan jalan lahir, relatif lebih luas akan membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding dengan ibu yang tidak mengalami robekan jalan lahir. Tapi umumnya, hubungan suami istri boleh dilakukan setelah 40 hari masa nifas, batasan waktu ini dibuat atas pemikiran pada waktu itu semua luka akibat persalinan, termasuk luka episiotomi dan luka bekas sectio caesaria biasanya telah sembuh dengan baik (Novitasari, 2006).

Pengaturan pada kehamilan berikutnya juga sudah harus dipersiapkan. Pada ibu yang menyusui disarankan untuk menggunakan alat kontrasepsi bukan hormonal seperti IUD, sementara ibu yang tidak memberikan ASI bisa memilih yang lain (Saraswati Ina, Tarigan HL, 2002).

Tidak semua ibu nifas menjalani masa nifasnya dengan normal, terkadang beberapa ibu mengalami masalah pada masa nifas seperti : (i). suhu badan yang meninggi; (ii). adanya rasa nyeri, misalnya nyeri pada bekas luka jahitan episiotomi. Untuk mengurangi rasa nyeri akibat jahitan pada perineum maka perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut : a). kompres dengan es; b). pembalut wanita harus diganti 4 jam sekali dan bersihkan daerah perineum; c).berendam dengan air hangat jika dirasa perlu; d). pemanasan dengan sinar infra merah selama 5 menit; e). lakukan tidur dengan ketinggian sudut bantal tidak lebih dari 30 derajat, serta tak lupa mengajarkan pada ibu tentang cara menjaga kebersihan diri terutama cara membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air, yaitu membersihkan daerah vulva terlebih dahulu, dari depan kebelakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Dan mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin. Kemudian menghindari menyentuh daerah luka jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi (Sarwono, 2002); (iii). permasalahan urine, (iv). pengeluaran darah yang tidak lancar/ terus menerus, pada sebagian ibu, perdarahan nifas dapat berlangsung lebih singkat, misalnya pada ibu yang proses persalinannya diselesaikan dengan operasi caesar, memiliki darah nifas yang lebih sedikit dan masa perdarahannya lebih singkat. Pada operasi caesar,umumnya rahim ibu akan dibersihkan, selain itu kontraksi uterus juga dijaga dengan obat- obatan pengeras uterus, yang harus dipahami oleh ibu- ibu nifas adalah meskipun perdarahan nifas berlangsung singkat, misalnya hanya 4 minggu, maka sebaiknya ibu tetap menganggap masa nifas belum selesai, karena masa nifas berlangsung selama 40 hari baik bagi ibu yang melahirkan normal maupun caesar, sebab meskipun gejala nifasnya sudah berlalu, belum tentu uterus ibu sudah kembali pada posisi semula, sebaliknya perdarahan nifas dapat berlangsung lebih lama dari 40 hari, keadaan ini jelas harus disikapi secara hati- hati karena perdarahan panjang biasanya terjadi jika proses kontraksi uterus berlangsung tidak semestinya atau lemah. Penyebabnya bisa karena ada sesuatu yang tersisa dalam uterus, misalnya plasenta, atau selaput amnion yang kemudian membungkus sisa darah yang membeku sehingga bekuan darah tersebut menjadi benda asing dalam uterus. Selain itu bisa juga karena infeksi puerperalis yang menyebabkan darah lama berhenti atau anemia yang membuat kontraksi uterus kurang dan ibu terus menerus letih, sehingga mempengaruhi faktor psikis dan emosionalnya; (Kurniasih Dedeh, 2005); (v). penurunan berat badan (BB), (vi). tidak normalnya defecasi (Harnawatiaj, 2007).

Kunjungan Ulang

Ibu masa nifas diharapkan datang ke sarana pelayanan kesehatan guna mendapatkan pemeriksaan kesehatan dalam seminggu dan sebulan pertama masa nifas. Kunjungan ulang diperlukan untuk menilai status kesehatan ibu, pertumbuhan dan perkembangan bayi, konseling kebutuhan gizi dan kebersihan, upaya mengatasi masalah dalam pemberian ASI ekslusif, keluarga berencana serta imunisasi.

Pemeriksaan ibu dalam kunjungan ulang dilakukan untuk : mengetahui proses involusi, kebersihan perineum, kebutuhan gizi termasuk pemberian tablet zat besi, menilai status kesehatan ibu dan bayi, keluarga berencana dan keberhasilan ASI ekslusif (Saraswati Ina, Tarigan HL, 2002).

Ada tiga kunjungan yang dilakukan pada masa nifas :

a)      2-6 jam pertama post partum

Semua ibu memerlukan pengamatan yang cermat dan penilaian dalam awal masa pasca salin. Sebelum ibu dipulangkan dari klinik atau sebelum bidan meninggalkan rumah ibu, proses penatalaksanaan kebidanan selalu dipakai untuk : 1). mendeteksi komplikasi dan perlunya perujukan: 2). memberikan konseling untuk ibu dan keluarganya mengenai cara mencegah perdarahan, mengenali tanda-tanda bahaya, menjaga gizi yang baik, serta mempraktekan kebersihan yang aman: 3). memfasilitasi hubungan dan ikatan batin antara ibu dan bayi: 4). memulai dan mendorong pemberian ASI.

Adapun komponen-komponen dalam pemeriksaan fisik dan penilaian adalah : 1). kesehatan umum yaitu menggali perasaan ibu pada masa nifas: 2). tanda-tanda vitalnya: 3) fundus: 4). Lochea: 5). vesica urinaria.

Parameter	Penemuan Normal	Penemuan Abnormal
Kesehatan umum	·                     letih	·    Terlalu letih, lemah
Tanda-tanda Vital	·                     TD <140/90;mungkin bisa naik dari tingkat di saat pra persalinan 1-3 hari pasca salin ·      Suhu tubuh <38°C ·      Denyut : 60-100	·    TD > 140/90 ·    Suhu > 38 °C ·    Denyut : >100
Fundus	·      Kuat,berkontraksi baik ·      Tidak berada di atas ketinggian	·    Lembek ·    Diatas ketinggian fundus saat masapasca salin
Lochea	·      Merah kehitaman (lochea rubra) ·      Bau biasa ·      Tidak ada gumpalan darah atau buir-butir darah beku (ukuran jeruk kecil) ·      Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu mengganti pembalut setiap 2-4 jam)	·    Merah terang ·    Bau busuk ·    Mengeluarkan gumpalan darah ·    Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-2 jam)
Kantung kemih	·     Bisa buang air	·    Tidak bisa buang air

b)      2-6 hari post parum dan 2-6 minggu setelah kelahiran

Kunjungan post partum yang dilakukan -6 hari setelah bersalin dan 2-6 minggu setelah bersalin adalah hampir sama. Tujuan dari kunjungan-kunjungan ini adalah untuk : 1). Memastikan bahwa ibu sedang dalam proses penyembuhan yang aman; 2). Memastikan bahwa bayi sudah bisa menyusui tanpa kesulitan dan sudah bertambah berat badanya; 3). Memastikan bahwa ikatan batin antara ibu dan bayi sudah terbentuk; 4). Memprakarsai penggunaan kontrasepsi; 5). Menganjurkan ibu membawa bayinya ke unit kesehatan setempat (posyandu) untuk ditimbang dan imunisasi.

Dalam menggunakan proses penatalaksanaan kebidanan dengan ibu yang sudah 2-6 hari atau 2-6 minggu pasca salin adalah hampir sama dengan pasca salin awal (6 jam pertama), diantaranya sebagai berikut :

Pemeriksaan fisik pada umumnya : 1). Tanda-tanda vital; 2). Payudara : kemontokan, suhu, warna merah, nyeri puting atau pecah ujungnya; 3). Abdomen : tinggi fundus, kekokohan, kelembutanya; 4). Lochea : warna, banyaknya, bekuan, baunya; 5). Perineum : edema, peradangan, jahitan, nanah; 6). Tungkai : tanda-tanda Homan, gumpalan darah pada otot kakiyang menyebabkan nyeri.

Adapun tanda-tanda bahaya pasca persalinan yang harus diketahui ibu adalah : 1). Perdarahan vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak (lebih dari perdarahan haid biasa atau bila memerlukan penggantian pembalut 2 kali dalam setengah jam); 2). Pengeluaran vagina yang baunya menusuk; 3). Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung; 4). Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan; 5). Pembengkakan diwajah atau di tangan; 6). Demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih, atau jika tidak merasa enak badan; 7). Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit; 8). Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama; 9). Rasa sakit, merah, lunak, dan atau pembengkakan di kaki; 10). Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau diri sendiri; 11). Merasa sangat letih atau nafas terengah-engah (PUSDIKNAKES, WHO, JHPIEGO, 2003).

Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas di harapkan ibu akan dapat melakukan upaya pencegahan dan penanggulangan serta dapat menentukan sikap apabila ibu mengalami salah satu dari tanda bahaya di atas.

DAFTAR PUSTAKA

Astuti Panji Marfuah. “Hubungan Intim”. Memakai Alat Kontrasepsi”. 2008. <http://yuwielueninet.wordpress.com/2008/03/19/sat-tepat-untu-ya-ya-ya/> (26 Juni 2008)

Almaqlansyah “Indoskripsi”. Melakukan Perawatan Payudara. 2008. <http://www.indoskripsi.com/2008/05/23/melakukan-perawatan-payudara-revisi.htm> (1 juli 2008)

Bobak; et all (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, Jakarta. EGC

Budiarto, E., 2002. Biostatistik, Jakarta. EGC

Data Statistik Indonesia “Keluarga Berencana”. Defenisi & Istilah KB. 2008 <http://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/330/330/>(1 juli 2008)

Erica Royston (1994). Pencegahan Kematian Ibu Hamil. Binarupa Aksara. Jakarta

Hanafiah,M,T.PerawatanMasaNifas.2004.<http://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri.tmhanafiah.pdf> (23 Juni 2008)

Harnawatiaj.MasaNifas.2008.<http://www.harnawatiaj.wordpress.com/2008/05/04/masa-nifas/> (25 Juni 2008)

Huliana Mellyna (2001), Panduan Menjalani Kehamilan Sehat, Jakarta. Puspa Swara

Iis Sinsin (2008). Masa Kehamilan dan Persalinan, Jakarta. PT.Elex Media Komputindo

Kurniasih Dedeh. “Nakita”. Kok, Darah Nifasku Lama Berhenti ?. 2005.<http://www.tabloidnakita.com/artikel.php3?edisi=05226&rubrik=kecil> (26 Juni 2008)

Mochtar Rustam (1998), Sinopsis Obstetri, Jakarta. EGC

Novitasari. “Masa setelah Melahirkan”. Dilema Nifas dan kenyerian Hubungan Seks.2006.<http://www.balipost.co.id/BaliPostcetak/2006/1/15/kel1.html> ( 25 Juni 2008).

Notoatmodjo Soekidjo (2005), Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta. Rineka Cipta

PUSDIKNAKES.WHO.JHPIEGO (2003), Asuhan Kebidanan Post Partum Buku 4, Jakarta

Riduwan (2004), Metode & Teknik Menyusun Tesis, Bandung. Alfabeta

Saraswati Ina. Tarigan Hakim Lukman (2002), Komunikasi Efektif Ibu Selamat, Bayi Sehat, Keluarga Bahagia. Jakarta

Stright (2005), Keperawatan Ibu- Bayi Baru Lahir. Edisi 3, Jakarta. EGC

Suyanto, Salamah Umi (2008), Riset Kebidanan Metodologi dan Aplikasi, Jogjakarta. Mitra Cendikia

Uttiek. “Hubungan Intim”. Saat Tepat untuk “ya, ya, ya”. 2008. <http://yuwielueninet.wordpress.com/2008/03/19/sat-tepat-untuk-ya-ya-ya/> (26 Juni 2008)

Varney Helen (2002), Buku Saku Bidan, Jakarta, EGC

Warow Web “Kesehatan Rakyat”. Kematian Pada Ibu Menurun, Walaw Masih Tinggi.2008.<http://www.sinarharapan.co.id/berita/0705/30/kesra03.html/> (1 juli 2008)

Women Health’s Mon. “Hidup Sehat Alami”. Tak Kunjung Haid Selepas Nifas. 2004.<http://cyberman.cbn.net.id/cbprtl/common/ptofriend.aspx?x=Health+Woman&y=cybermed.%7c0%7c14%7c538> (26 Juni 2008)

Yusuf,M.FisiologiNifas.2008.<http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/05/fisiologi-nifas-yusuf.ppt> (25 Juni 2008)

Tanggal Pengkajian     : 12juni2014                                       Pukul   : 08.30 Wib
Nama Pengkaji            :  Ica Alfiolita

A.    DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS

Nama               : Ny “N”                      Umur               : 23 Tahun Agama             : Islam Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia Pendidikan      : D1 Pekerjaa           : Wiraswasta Alamat            : jl. Pramuka 3, Muara Enim

Nama               : Tn. “p”                      Umur               : 24 Tahun Agama             : Islam Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia Pendidikan      : S1 Pekerjaa           : PNS Alamat            : jl. Pramuka 3, Muara Enim

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu mengatakan sudah melahirkan hari ke-2 datang untuk melakukan pemeriksaan

III. RIWAYAT KEBIDANAN
Status Perkawinan

Kawin         : Ya
Jika kawin   : Perkawinan Yang Ke : 1       Lamanya: 1 tahun
Umur          : 22 Tahun

1.      Riwayat Kehamilan

Umur kehamilan                             : 37minggu3hari

ANC                                               : 4 Kali

Mulai merasakan gerakan janin      : 5 bulan

Imunisasi TT                                   : 2 Kali

Pemberian Fe                                  : 90 tablet

Keluhan selama kehamilan             : Pusing

Perawatan payudara                       : ya pada usia 8 bulan

Senam hamil                                   : tidak pernah

Rencana KB yang akan dating       : Pil

Alasan                                             : untuk menjarangkan kehamilan

2.      Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan  : 10juni2014

Pukul                      : 09.50 Wib
Tempat Persalinan  : Rumah
Jenis Persalinan       : Spontan
Lama Persalinan     : 12 jam
KALA I                  : 8 jam                                     Keluhan : Tidak ada
KALA II                :1,5 jam                                   Keluhan : Tidak ada
KALA II                : 20 menit                                Keluhan : Tidak ada
KALA IV               : sampai 2 jam PP                    Keluhan : Tidak ada

Keadaan Bayi
Keadaan Umum     : Baik
Jenis Kelamin         : Laki-laki
Berat Badan           : 3000 Gram
Panjang Badan       : 48 Cm
A/S                         : 7/9
Kelainan                 : Tidak ada
keadaan Ketuban
Pecah Jam               : 06.45 Wib
Warna                     : Putih Keruh
Jumlah                    : ± 80 cc
Bau                         : Anyir
Keadaan Plasenta
Lahir Jam                : 10.10 wib
Berat                       : ±500 gram
Lebar                      : 15 cm
Tebal                       : 3 cm
Cara Lahir               : Spontan
Insersi                     : Medialis
Keadaan Tali Pusat : Baik
Panjang                   : 40 cm
Kelainan                 : Tidak ada

3.      RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keturunan kembar   : Tidak ada
Penyakit Menular     : Tidak ada

4.      RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit Menular     : Tidak ada

5.      RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1.      Komuikasi
Non Verbal : Lancar
Verbal         : Bahasa Indonesia

2.      Keadaan emosional : Kooperatif

3.      Hubungan dengan keluarga : Akrab

4.      Hubungan dengan orang lain : Biasa

5.      Proses berpikir : Terarah

6.      Ibadah/spiritual : Patuh

7.      Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi

8.      Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung ibu

9.      Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan ayah

10.  Beban kerja dala kegiatan sehari-hari : Ibu rumah tangga

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum       : Baik

2.      Tanda Vital             :
TD       : 100/70 mmHg                       RR       : 24x/M
Pols     : 78x/M                                    Temp   : 36,4ºC

3.      Kepala

Rambut                   : Bersih, Ketombe (-), Rontok (-)
Wajah                     : Tidak Pucat
Cloasma gravidarum: Ada
Mata                       : Simetris, Conjungtiva merah muda, Sclera putih
Hidung                   :Bersih, Polip (-)
Mulut dan gigi        : Bersih, Carries (-), Stomatitis (-)
Telinga                    : Simetris, Serumen (-)

4.      Leher

Pembesaran kelenjer thyroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis     : Tidak ada
Pembesaran kelenjer limfe     : Tidak ada

5.      Dada

Bentuk        : Simetris
Tarikan        : Tidak ada
Mamae        : Tidak ada tarikan,Tidak ada radang
Puting susu : Menonjol
Colostrums : Keluar

6.      Abdomen
Inspeksi      :Linea Alba (+), Bekas operasi (-)
Palpasi        :
                    TFU                             : 2 jari dibawah pusat
                    Kontraksi                    : Ya
                    Konsistensi Uterus      : Keras
                    Massa Lain                  : Tidak ada

7.      Genitourinaria         : Kosong, Tidak terpasang kateter

8.      Hemoroid                : Tidak ada

9.      Vulva Vagina
Lochea :
        Warna              : Merah segar bercampur sel-sel desidua, lanugo, vernik
        Jumlah             : ± 80cc
        Bau                  : Anyir
        Konsistensi      : Cair
Luka perineum        : Tidak ada, Bersih
Tanda-tanda Infeksi: tidak ada

10.  Ekstrimitas
Reflek Patella         : Kiri/Kanan, +/+
Edema                    : Tidak ada
Varises                    : Tidak ada
Human Sign            : Tidak ada

11.  Pemeriksaan Penunjang : Tidak Dilakukan

C.    ASSASEMENT

Diagnosa              : P1A0 Post Partum Hari Ke-2 dengan Keadaan Umum Baik
Masalah               : Tidak Ada
Kebutuhan           : KIE Tentang Perubahan Fisiologis Masa Nifas, KIE kebutuhan Dasar Masa Nifas dan Kunjungan Ulang Masa Nifas. 

D.    PLANNING

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:

TD       : 100/70 mmHg                                   RR       : 24x/M

Pols     : 78x/M                                                Temp   : 36,4ºc

(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)

2.      Menganjukan ibu istirahat cukup untuk memulihkan keadaan
(Ibu mau melakukannya)

3.      Menjelaskan kepada ibu akibat kurang istirahat akan mengurangi produksi ASI, dan memperbanyak perdarahan yang dapat menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendri
(Ibu mengerti penjelasa dan mau istirahat cukup)

4.      Menganjurkan ibu untuk melakuakn mobilisasi dini, untuk memperlancar pengeluaran lokhea, mengurangi infeksi, mempercepat involusi, memperlancar fungsi alat perkemihandan meningkatkan kelancaran peredaran darah

(ibu mau melakukannya)

5.      Memberikan konseling kepada ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah perineum yaitu dibersihkan dengan sabun dan air bersih, mengganti pembalut 2x sehari atu setiap ibu merasa basah/risih
(ibu mengerti penjelasan dan mau menjaga kebersihan diri)

6.      Memberikan penjelasan mengenai manfaat ASI yang mengandung bhaan-bahan , zat antibody yang sangta diperlukan oleh bayi, mudah dicerna, memberikan perlindungan terhaapa infeksi, selalu segar, bersi, siap untuk minum, dan hemat biaya serta ibu untuk tidak meberikan makanan tambahn atau susu formula sampai bayi berusia 6 bulan.

(ibu mengerti penjelasan dan mau memberikan ASI)

7.      Memberikan konseling tentang perawatan payudara yaitu menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama putting susu dengan cara membersihkan payudara 2x sehari setiap mau mandi mwnggunakan baby oil, menggunakan BH ynag menyokong payudara, apabila putting susu lecet oleskan colosturm atau ASI yang keluar pada sekitar payudara setiap kali selesai menyusui serta melakukan pengurutan seperti yang diajarkan untuk memperlancar ASI keluar.
(ibu mengerti dan mau melakukannya

8.      Memberitahu ibu untuk makan yang banyak dan bergizi seperti aluk pauk dan sayur-sayuran agar produksi air susu ibu tetap banyak dan ibu juga harus banyak minum air putih setiap kali mau menyusui serta agar tidak dehidrasi
(ibu mengerti dan mau melakukannnya)

9.      Memberikan ibu terapi tambah darah pencegahan perdarahan dan memperlancar ASI serta terapi vitamin A

(Ibu mengatakan mau meminumnya)

10.  Menganjurkan ibu untuk berolahraga seperti senam nifas bertujuan untuk memperlancar sirkulasi darah dan mengembalikan otot-otot yang kendor terutama otot rahim dan perut yang membesar pada saat hamil
(ibu mau melakukan senam nifas)

11.  Mengajarkan pada ibu cara merawat bayi, merawta tali pusat bayi untuk tidak diberikan ramuan apa-apa pada tali pusat agar tidak terjadi infeksi cukup dengan dibalut kassa steril serta menjelaskan tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi yaitu terdapat nanah, keluar darah, tubuh bayi panas dan tindakan yang harus ibu lakukan seperti segera membawa bayi kepetugas kesehatan
(ibu mengerti tentang penjelasan)

12.  Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ualng pada 1 minggu ke depan untuk memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontaksi baik, tidak ada perdarahan, menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal serta pemakaian KB secara dini

(ibu mau melakuakn kunjungan ulang)